Fakultetska 3, 72000 Zenica, Bosna i Hercegovina    |    tel. (+387 32) 444 420, 444 421     |    fax. (+387 32) 444 431    |    E-mail: rektorat@unze.ba
Univerzitet u Zenici
  Doktorske teze odbranjene na Univerzitetu u Zenici

Datum i mjesto odbrane:
05. 12. 2012. godine, Zenica
Kandidat:
Edin Selimović
Mentori:
Prof. dr. sc. Lejla Ibrahimagić-Šeper
Komisija za odbranu:
Dr. sc. Amir Denjalić, Dr. sc. Lejla Ibrahimagić-Šeper, Dr. sc. Edin Bjelošević, Dr. sc. Darko Macan, Dr. sc. Mirsada Prašo


Naslov teme:
Značaj prevencije anksioznosti i bola kod oralno-hirurškog zahvata i njihov utjecaj na vitalne parametre

Rezime
Nakon oralno-hirurškog zahvata, radi traume okolnog tkiva poslije intervencije, u većem ili manjem obimu pojavit će se postoperativne komplikacije. Povezanost hirurškog odstranjenja impaktiranih trećih molara sa mogućim komplikacijama je dosta česta. Komplikacije su rangirane od očekivanih i predvidivih, kao što je otok, bol, trizmus, pa do ozbiljnijih i trajnijih komplikacija, kao što je parastezija n.alveolaris inferior, n.lingualisa i fraktura mandibule. Povećanje incidence komplikacija i ozbiljnost komlikacija su najdirektnije povezane sa dubinom impakcije, kao i sa starosti pacijenta. Odstranjenje impaktiranih zuba kod starijih pacijenata je povezano sa povećanjem incidence postoperativnih komplikacija, posebno alveolarnog ostitisa i anestiziranosti donjeg alveolarnog nerva. Odstranjenje kompletno koštane impakcije je najšire povezano sa povećanjem postoperativne boli i sa povećanjem incidence anasteziranosti donjeg alveolarnog nerva.
Posredstvom farmakološke kontrole obima inflamatornog procesa, intenzitet postoperativnih komplikacija, prvenstveno boli, može biti značajno reduciran. No, sama spoznaja o postojanju postoperativnih komplikacija, pogotovo postoperativne boli, te neizvjesnost o intenzitetu istih i ishodu hirurškog zahvata, vremenu čekanja na početak intervencije, ne nailazi na isti stav kod svih pacijenata koji očekuju oralno-hirurški zahvat, te može polučiti u većoj ili manjoj mjeri, razvijanje preoperativne anksioznosti, ali i postoperativne anksioznosti radi doživljenog iskustva.
Savremene tehnike oralne hirurgije i aktualan terapijski pristup kontroli boli, čine bezbolne oralno-hirurške intervencije realnom praksom. Ipak, rezultati mnogih istraživanja sugeriraju  da većina ljudi izbjegava oralno-hiruršku intervenciju radi straha od boli. Povećanje frekvencije pacijenata sa  neugodnim  iskustvom  je konstatacija velikog broja oralnih hirurga i psihologa.
Veliki broj pacijenata radi jednom doživljenog neugodnog iskustva prilikom oralno-hirurške intervencije izbjegava ponovni odlazak na intervenciju, iako za istu postoje indikacije, što neminovno vodi ka pogoršanju zdravstvenog stanja.
Oralno-hirurška intervencija, nesumnjivo jeste stresno stanje, a „stres“ kao opšti termin podrazumijeva reakciju koja uključuje psihološku i fiziološku komponentu.
Nije rijedak slučaj pojave sinkope ili kolapsa prije ili u toku oralno-hirurškog zahvata kod psihološki nepripremljenih pacijenata ili pacijenata koji su nakon neugodnog iskustva indicirani  ponovno za oralno-hirurški  zahvat.  Pri tome, intenzitet psihološke reakcije zavisi od intenziteta duševnog napora pacijenta da se suoči sa izazovnom situacijom, koju oralno- hirurški zahvat neminovno sa sobom nosi.
Određena istraživanja ukazuju na povezanost anksioznosti uzrokovane odlaskom kod stomatologa sa anksioznošću uzrokovanom oralno-hirurškim  zahvatom, obzirom na logičnost asocijacije, jer se obje intervencije, i stomatološka i oralno-hirurška, sprovode u ustima pacijenta. 
Dakako, da promjena anksioznog statusa uzrokovana oralno-hirurškim zahvatom može voditi promjeni vitalnih parametara, poput  krvnog pritiska, pulsa i ritma disanja.
U  procjeni anksioznosti i anksioznih poremećaja u kliničkoj praksi koriste se: klinički intervju i pregled, anamnestički i heteroanamnestički podaci.
Klinički instrumenti za procjenu anksioznosti razvili su se radi potrebe objektivizacije aktualnoga kliničkog stanja, razlikovanja simptoma, procjene njihovog intenziteta i praćenja tokom tretmana.
Klinički instrumenti nisu prisutni u svakodnevnoj upotrebi, no njihovo korištenje u istraživačke svrhe (epidemiološke, terapijske, dijagnostičke studije) je neupitno. Procjena kliničara o potrebi mjerenja prisutnosti i intenziteta simptoma ovisi o kliničkom interesu i situaciji, ali i o pacijentu kao ispitaniku, odnosno učesniku u istaživačkoj studiji.
Najčešće korišteni klinički instrumenti su u obliku skale, kojom se može mjeriti intenzitet simptoma, ili upitnika koji su često samoocjenjivački, te otkrivaju prisutnost simptoma.
Nije uvijek jednostavno odabrati instrument mjerenja koji će zadovoljiti ciljeve ispitivanja.
Obično se u istraživanju koriste već poznate skale, čija upotreba je rezultirala dobrim iskustvima, no nekada se, ako je neophodno, skala može konstruisati za neka specifična mjerenja u istraživanju.
U odabiru skale značajni su pouzdanost i osjetljivost iste, dobre psihometrijske karakteristike, jednostavnost primjene i vrijeme primjene. U korištenju podataka bitna je i jednostavnost obrade podataka.
Cilj našeg istraživanja je bilo utvrđivanje nivoa anksioznosti kod oralno-hirurškog zahvata, te njenog utjecaja na promjene vrijednosti vitalnih parametara (krvnog pritiska, pulsa i ritma disanja) tokom tri dana mjerenja (na dan pregleda, neposredno pred samu intervenciju i 1 dan nakon intervencije) i na bol trećeg dana mjerenja. Bavili smo se i procjenom nivoa dentalne anksioznosti i njenim utjecaj na nivo preoperativne i postoperativne anksioznosti kod oralno- hirurškog zahvata, te utvrđivanjem razlika između pacijenata muškog i ženskog spola za sve mjerene parametre predviđene protokolom istraživanja.
Mjesto istraživanja: Odjeljenje oralne hirurgije Službe za stomatologiju JU ''Dom zdravlja Zenica'' u Zenici.
U istraživanje je bio uključen 501 pacijent indiciran za odstranjenje maksilarnog i mandibularnog impaktiranog trećeg molara potpuno završenog rasta i razvoja korijena, mezioangularnog položaja. Primijenjen je isti operativni pristup sa standradnim hirurškim instrumentarijem. Svakom pacijentu je ordinirana adekvatna oralno-hirurška preoperativna i postoperativna th., koja podrazumijeva analgetsku, antibiotsku i anaflogističku medikaciju.
Pacijenti su podijeljeni u grupe sa više aspekata; prema mjestu izvođenja operativnog zahvata, u grupu kojoj se hirurška intervencija impaktiranog zuba sprovela u operacionoj sali i u grupu kojoj se hirurška intervencija impaktiranog zuba sprovela u ambulanti; prema protokolu Nakazata i autora napravljene su grupe pacijenata na osnovu gradacije skorova anksioznosti;  na pacijente sa vrlo visokom, visokom, umjerenom, niskom anksioznosti. U svakoj grupi su pacijenti: oba spola, starosne dobi od 18 do 45 godina starosti, bez kontraindikacija na lijekove i anastetik koji su planirani za korištenje u istraživanju.
Na osnovu protokola Gedika i autora napravljene su i grupe prema dobnoj starosti pacijenata: od 18-20 godina, od 21-29 godina, od 30-39 godina i 40-45 godina.
Svakom pacijentu je nakon kliničkog pregleda i Rtg analize odgovarajućih snimaka (od kojih je obavezan ortopantomogram) dijagnosticiran impaktirani maksilarni i mandibularni treći molar ili molari.
Kriteriji za isključenje pacijenata obuhvatali su: bubrežna ili jetrena oboljenja, krvne diskrazije, prijašnje i sadašnje gastrične ulceracije, srčana oboljenja, dokazane hipersenzibilne alergijske reakcije za neki istraživački lijek, trudnoća i laktacija. Svi izabrani kandidati su bili bez boli i drugih inflamatornih simptoma uključujući otok, hiperemiju i smanjeno otvaranje usta u vrijeme hirurgije.
U istraživanje se nisu uvrstili pacijenti koji nisu prihvatili preoperativna i postoperativna mjerenja predviđena protokolom studije. Impaktirani zubi kod pacijenta uključenih u istraživanje su extrahirani, uz prethodnu saglasnost pacijenata i decidnu informiranost o predstojećoj intervenciji, u lokalnoj anesteziji  u dozi od 4 ccm  2% lidokaina sa adrenalinom ( 1: 80 000).
U ovom istraživanju nivo preoperativne i postoperativne anksioznosti nakon hirurškog odstranjenja impaktiranog trećeg maksilarnog i mandibularnog molara kod pacijenta se procjenjivao na sljedeći način: 1. dan (dan pregleda)- DAS skala, STAI obrazac (X1 i X2); 2. dan (neposredno pred samu intervenciju)- STAI obrazac (X1 i X2); 3. dan (dan poslije hirurške intervencije) - STAI obrazac (X1 i X2).
Procjena vitalnih parametara, odnosno mjerenje krvnog pritiska, srčanog ritma, ritma disanja se sprovela upotrebom digitalnog manometra koji mjeri sve tri vrijednosti istovremeno. Svako mjerenje  se ponovilo po pet puta, svaka dva minuta.  Podaci su se unosili u tablicu br. 1., 2., 3.  za sve tri dana mjerenja prema protokolu istraživanja.
U ovom istraživanju nivo postoperativne boli nakon hirurškog odstranjenja trećeg impaktiranog maksilarnog i mandibularnog  molara kod pacijenta se procjenjivao na osnovu  VAS ( vizuelne analogne skale).
Podaci dobiveni ovim istraživanjem su: statistički obrađeni i prezentirani tabelama i grafikonima i uporedjeni sa rezultatima istraživanja između istraživačkih grupa. U cilju potvrđivanja postavljenih hipoteza i statističkog analiziranja podataka sa aspekta značajnosti istih, korištene su sljedeće statističke metode: standardne metode deskriptivne statistike (mjere centralne tendencije i disperzije); ANOVA Tukey's F – test za testiranje varijansi između skupina; T – test značajnosti razlika karakteristika uzoraka datih u parametarskom obliku; Pearson' s χ 2  - test za utvrđivanje statistički značajne razlike između pojedinih karakteristika uzoraka datih u neparametraskom obliku. Razina značajnosti je p<0,01.
Za navedene analize korišteni su računarski sotverski paketi Microsoft EXEL 2007 i IBM SPSS realise 20.0.
Za prikaz histograma frekvencija korišteni su Columna dijagrami, kao i tabele kumulativnih frekvencija.
Povezanost rezultata za navedene parametre prvog (DAS-R, X1 i X2),  drugog ( X1 I X2) i trećeg (X1 i X2) dana mjerenja je statistički značajna; tab.30.,31.,(p<0,01). Vrlo visoki korelacioni koeficijenti su između DASR i X1 i X2 u prva dva mjerenja (na dan pregled i neposredno prije operacije), kao i međusobni korelacioni odnos X1 i X2 u prva dva mjerenja, a nešto je manji u korelaciji sa trećim mjerenjem,  poslije operacije. To znači da u toku trećeg dana mjerenja dolazi do značajnije promjene osjećaja aksioznosti kod pojedinih pacijenata pa se to očituje smanjenjem koeficijenta korelacije, što je logično obzirom da postoji tendencija opadanja anksioznosti nakon oralno-hirurške intervencije.
Statističi značajna korelacija između dentalne anksioznosti procijenjene sa DAS-R na dan pregleda pacijenta i vrijednosti koeficijenta korelacije za X1 i X2 procijenjene prvi, drugi i treći dan mjerenja, sugerira da su pacijenti sa dentalnom anksioznosti pokazali korelirajuće vrijednosti preoperativne i postoperativne opšte i trenutne anksioznosti.
Povezanost rezultata za navedene parametre prvog (DAS-R, KP1_S, KP1_D, PULS1 i DIS1), drugog  (DAS-R, KP2_S, KP2_D, PULS2 i DIS2) i trećeg  (DAS-R, KP3_S, KP3_D, PULS3 i DIS3) dana je statistički značajna; tab.32.,34.,36., (p<0,01). Rezultati sugeriraju da osobe koje imaju visoku dentalnu anksioznost  imaju shodno tome korelirajuće vrijednosti mjerenih vitalnih parametara, krvnog pritiska, pulsa i ritma disanja za sve tri dana mjerenja. Istovremeno je došlo do smanjenja koeficijenata korelacije trećeg dana mjerenja, kao i same vrijednosti mjerenih parametara predviđenih protokolom istraživanja, što se objašnjava činjenicom da je oralno-hirurški zahvat završen, pa je i psihičko opterećenje pacijenata i shodno tome ''odgovor'' organizma na isto, također  manji .
U tabelama 39.,40. i 41., (p<0,01)  date su vrijednosti osnovnih statističkih parametara parova, X1 i X2 po danima mjerenja, njihovi korelacioni koeficijenti i vrijednosti T-testa uparenih parametara iz koji se može zaključiti da postoje statistički značajne razlike između parova parametara po danima tj. da aksioznost kod pacijenata opada sa danima mjerenja, odnosno pacijenti postaju manje aksiozni u toku izvođenja i poslije operacije.
U tabelama 42.,43. i 44., (p<0,01) date su vrijednosti osnovnih statističkih parametara parova, vitalnih parametara po danima mjerenja, njihovi korelacioni koeficijenti i vrijednosti T-testa uparenih parametara iz koji se može zaključiti da postoje statistički značajne razlike između parova parametara po danima tj. da vrijednosti vitalnih parametara kod pacijenata prvog i drugog dana mjerenja opada u odnosu na treći dan mjerenja, dakle nakon izvođenja operativnog zahvata (što je i logično). Porast vrijednosti vitalnih parametara drugog dana mjerenja u odnosu na prvi dan mjerenja je statistički beznačajan, odnosno povišene vrijednosti vitalnih parametara izmjerene neposredno pred oralno-hirurški zahvat su blago povišene, u odnosu na početne vrijednosti koje su izmjerene na dan pregleda. 
U tabelama 49-64. date su frekvencije i procenti zastupljenosti parametara praćenih tokom istraživanja po spolu ispitanika. Vrijednost Pearson χ2 i vrijednost α = 0,000 testa, odnosno p<0,01 pokazuju da  postoji statistički značajna razlika u zastupljenosti parametara po spolu.
U cilju potvrđivanja dobijenih rezultata o statistički značajnim razlikama između parametara anksioznosti i vitalnih parametara izvršeno je i testiranje sa ANOVA testom. Na osnovu dobijenih vrijednosti F-testa po ANOVI i upoređivanja sa tabelarnim vrijednostima (tablice sa standardnim vrijednostima) može se potvrditi u potpunosti predhodno utvrđena statistički značajna razlika anksioznosti i vitalnih parametara kod muškaraca i žena po danima mjerenja; tab.65 i 66, p<0,01. Generalno može se zaključiti da su žene znatno osjetljivije i vrijednosti su kod svih parametara veće nego kod muškaraca.
Na osnovu analize podataka tabela 76. i 77., te cross tabela, kao i vrijednosti F-testa, da se zaključiti da ne postoji statistički značajna razlika između vrijednosti parametara po mjestu vršenja operacije.
U diskusiji su analizirani vlastiti rezultati i rezulati drugih istraživača.
Na osnovu rezultata istraživanja došli smo do sljedećih zaključaka koji slijede postavljene ciljeve:

  1. Prosječna vrijednost parametara trenutne i opšte anksioznosti procijenjene Spielbergovim obrascima X1 i X2 u odnosu na cjelokupan uzorak je iznosila:

za prvim dan mjerenja X1= 47,03;  X2= 50,99 (tab.8.,10.,11.,12.,13.)
za drugi dan mjerenja  X1= 46,014; X2= 50,11 (tab.15.,16.,17.)
za treći dan mjerenja   X1= 39,01;   X2= 41,91 (tab. 19.,20.,21.)
            Prosječna vrijednost anksioznosti procijenjene na osnovu Corahovog upitnika
            dentalne anksioznosti je 14,32 (tab.8.).

  1. Nivo boli trećeg dana mjerenja, procijenjen sa VAS  je iznosio od 2 do 3 za 23,4% pacijenata, od 4 do 5 za 25,4% pacijenata, od 6 do 9 za 50,6% pacijenata. (tab. 23., 24., 63., 64.).
  2. Postoji statistički značajna povezanost između intenziteta anksioznosti procijenjene na osnovu Spilbergovih obrazaca X1,X2, i nivoa postoperativne boli (p<0,01),  (tab. 36.), pri čemu je to pozitivna korelacija navedenih parametara, odnosno veći nivo anksioznosti će polučiti veću bol i obratno.
  3. Postoji pozitivna korelacija i statistički značajna povezanost intenziteta anksioznosti procijenjene sa Spilbergovim obrascima X1 i X2 sa vrijednostima vitalnih parametara (krvnog pritiska, pulsa i ritma disanja) za sve tri dana mjerenja (p<0,01)  (tab. 33., 35., 37.).
  4. Postoji statistički značajna povezanost između dentalne anksioznosti procijenjene uz pomoć DAS-R sa preoperativnom i postoperativnom anksioznosti procijenjenom sa Spilbergovim obrascima X1 i X2 (p<0,01). Pozitivna korelacija ukazuje da što je veći DAS-R veća je i anksioznost prije i nakon oralnom-hirurške intervencije (tab. 30.).
  5. Postoji statistički značajna razlika između pacijenata ženskog i muškog spola za dentalnu anksioznost procijenjenu pomoću DAS-R, koji je veći za pacijente ženskog spola (p<0,01), (tab. 49., 50.).
  6. Postoji statistički značajna razlika između pacijenata ženskog i muškog spola za trenutnu anksioznost procijenjenu pomoću Spilbergovog obrasca X1,  koji je veći za pacijente ženskog spola, za prvi, drugi i treći dan mjerenja (p<0,01), (tab. 51., 52., 55., 56., 59., 60).
  7. Postoji statistički značajna razlika između pacijenata ženskog i muškog spola za opštu anksioznost procijenjenu pomoću Spilbergovog obrasca X2,  koji je veći za pacijente ženskog spola, za prvi, drugi i treći dan mjerenja (p<0,01), (tab. 53., 54., 57., 58., 61., 62.).
  8. Postoji statistički značajna razlika između pacijenata ženskog i muškog spola za postoperativnu bol procijenjenu VAS–om treći dan mjerenja koji je veći za pacijente ženskog spola, (p<0,01), (tab. 63., 64.).
  9. Postoji statistički značajna razlika između pacijenata ženskog i muškog spola u intenzitetu promjena vitalnih parametara uzrokovanih različitim vrijednostima intenziteta preoperativne i postoperativne  anksioznosti, čiji su skorovi veći za žene za sve tri dana mjerenja (p<0,01), (tab.65.,66.).
  10. Ne postoji statistički značajna razlika vrijednosti za izmjerene parametre anksioznosti i vitalne parametre predviđene protokolom istraživanja između oralno-hirurških intervencija izvršenih u operacionoj sali i ambulantnim uslovima (p>0,01), (tab.76.,77.).

Ključne riječi:
prevencija, anksioznost, bol, oralna hirurgija, vitalni parametri


   početna stranica
webmaster